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Diagnosi Prenatale

Informazioni generali

Il Centro Analisi, partner dell’ Istituto Diagnostico Varelli, offre un servizio completo di diagnosi prenatale che ricopre tutte le specialità inerenti (immunologiche, biochimiche, infettivologiche, citogenetiche e molecolari).
Diagnosi prenatale
Il servizio integrato permette al paziente di avere in un’unica soluzione e in tempi brevi tutte le risposte di cui ha bisogno, ricevendo informazioni tempestive per la programmazione e follow-up della gravidanza. La diagnosi prenatale è un occasione irripetibile e preziosa per cominciare a prendersi cura del proprio piccolo.

Esami eseguiti

Bi-Test

Si esegue su un prelievo effettuato tra l’11a e la 13a settimana di gestazione e prevede il dosaggio nel siero di due proteine:

Le prestazioni eseguibili presso il nostro Istituto sono:

  • Free-Beta-hCG (frazione libera della gonadotropina corionica);
  • PAPP-A (proteina A plasmatici associata alla gravidanza).

I valori biochimici delle due proteine sono confrontati con dei valori di riferimento, integrati con altri parametri, come l’età materna e indicano il rischio potenziale del feto di essere affetto da aneuploidie cromosomiche relative al cromosoma 13 (Sindrome di Down), al cromosoma 18 (S. di Edwards) e trisomia del cromosoma 21 (S.Patau).

Ogni gravidanza è potenzialmente a rischio di sviluppare anomalie cromosomiche, in particolare la sindrome di down. La ormai ben nota correlazione tra la sindrome di down e l’età materna ha portato a sottostimare il rischio nelle donne giovani (al di sotto dei 30 anni); ad oggi infatti la maggior parte dei bambini affetti da Sindrome di Down nascono da madri giovani che ritenendosi non a rischio non effettuano i controlli prenatali necessari. L’esito del bitest consente al ginecologo e/o genetista, e alla paziente di direzionare il futuro iter diagnostico. Il test non presenta alcun rischio.

Test Combinato

Consiste nell’integrare i dati del bitest con un indagine ecografia (ultrascreen) per la valutazione della traslucenza nucale del feto e di altri segni ecografici. L’aggiunta del dato della translucenza nucale migliora, sia in termini di falsi positivi che di falsi negativi, la sensibilità dei test eseguiti singolarmente.

La sensibilità del test combinato nel diagnosticare la trisomia dei cromosomi 21 – 13 – 18 è del 90%.

Un esito negativo del test combinato non esclude totalmente una patologia cromosomica ma riduce il rischio a circa 1/1000.
Il bitest e il test combinato non sono esami diagnostici ma indicano il rischio potenziale di essere affetto e indirizza più o meno fortemente vesro indagini di secondo livello (amniocentesi).

Tritest o test di Wald

Consiste in un semplice prelievo di sangue effettuto tra la 15° e la 17° settimana di gestazione.
Si dosano tre proteine sieriche

  • Alfa feto proteina;
  • Estriolo non coniugato;
  • Gonadotropina corionica.

Il risultato è un valore di rischio e il tritest è considerato positivo o negativo in base a un valore soglia predefinito.
Il tritest è in grado di individuare fino al 60% deli feti affetti da trisomia del cromosoma 21 (Sindrome di Down).
L’accuratezza del test, oltra a non dare informazioni circa altre trisomie, è decisamente inferiore al test combinato.

Amniocentesi

Il prelievo di liquido amniotico (amnio-centesi) e l’analisi del cariotipo delle cellule fetali si effettua tra la 15° e la 19° settimana.

L’esecuzione dell’amniocentesi è raccomandata ad almeno 14 settimane di gestazione ed è sconsigliata prima di tale epoca.L’amniocentesi è una indagine chirurgica microinvasiva grazie alla quale si prelevano cellule fetali presenti nella cavità amniotica: si tratta di cellule di sfaldamento della cute e delle vie urinarie del feto.
Le cellule cosi prelevate sono messe in coltura presso il laboratorio in modo da fornire (dopo circa 20 giorni) il cariotipo fetale, ovvero l’assetto cromosomico del nascituro.

Il prelievo di liquido amniotico permette di effettuare il dosaggio dell’Alfa Feto Proteina sul liquido amniotico.

Tale dosaggio, qualora risultasse positivo, è indicativo della necessità di valutare ecograficamente la presenza di spina bifida (malformazione colonna vertebrale) e di onfalocele (malformazione dell’addome)

Cariotipo

Il cariotipo fetale mette in evidenza le anomalie cromosomiche maggiormente associate ad aborto, morte fetale e malformazioni congenite, quali:

  • Sindrome di Down; (Cromosoma 21)
  • Sindrome di Patau; (Cromosoma 13)
  • Sindrome di Edwards ed altre. (Cromosoma 18)

L’amniocentesi e il cariotipo vanno obbligatoriamente effettuati nelle pazienti con età maggiore ai 35 anni, in pazienti con bitest positivo, con anomalie ecografiche o con anamnesi familiare positiva per patologie ereditabili. E’ inoltre obbligatoria in donne di età maggiore ai 33 anni con gravidanza gemellare.
Data la bassa casistica di complicanze è comunque consigliata a tutte le gravide.

Il referto definitivo lo si ottiene dopo circa 20 giorni dall’esecuzione del prelievo. L’esame deve essere effettuato sotto guida ecografica.
E’ importante eseguire profilassi antibiotica dopo aver effettuato il prelievo e praticare riposo assoluto nei 2 giorni successivi.

Preeclampsia

La preeclampsia è la complicanza più frequente del parto.
I sintomi iniziali come cefalea, nausea e vomito sono spesso trascurati dalla paziente e interpretati come segni normali di gravidanza.
I sintomi veri e propri (ipertensione – edema – proteinuria) si manifestano quando il processo patologico è già in fase avanzata e irreversibile.

Se non individuata e quindi non trattata, provoca numerose complicanze al feto e alla madre.

Un semplice test eseguibile tra l’11a e la 13a settimana di gestazione è in grado di stabilire il grado di rischio per lo sviluppo della patologia.
Questo dato è di estrema importanza poiché una donna con un rischio aumentato per lo sviluppo di preeclampsia tra l’11a e la 13a settimana può beneficiare di una terapia profilattica in grado di scongiurare il progresso della patologia e delle sue complicanze.
Tale terapia non risulta efficace nel contrastare la patologia qualora quest’utlima si sia manifestata oltre la 13a settimana.
Il test si può richiedere insieme al bitest e permette al clinico di conoscere il rischio individuale della paziente prima del manifestarsi di ogni possibile sintomo; ciò da la possibilità di programmarne il follow-up e intraprendere l’adeguata terapia profillattica entro il primo trimestre di gravidanza interrompendo così, per tempo il processo degenerativo delle arterie uterine.

Fish e QF-PCR

Permette di indagare, in sole 24H, a partire dal liquido amniotico, le aneuploidie dei cromosomi 21-13-18-x-y.

Il referto della fish è definitivo e permette alla paziente di attendere serenamente l’esito del cariotipo.

QF-PCR

In alternativa alla fish, è eseguibile la Quantitative-fluorescent-polimerase chai reaction (QF-pcr), completamente automatizzata e repertabile in 24/36H.
il vantaggio è quello di poter essere effettuata a partire da una quantità minima di liquido amniotico.
Entrambe permettono di rilevare le principali aneuploidie di numero dei cromosomi fetali, in particolare:

  • del cromosoma 21 (Sindrome di Down);
  • del cromosoma 13 (Sindrome di Patau);
  • del cromosoma 18 (Sindrome di Edwards);
  • e dei cromosomi sessuali X ed Y (Sindrome di Turner e Klinefelter).

Tali indagini sono speculari e forniscono le stesse indicazioni con la stessa accuratezza, con la differenza che per la QF-PCR necessita di minor quantità di liquido amniotico per avviare l’analisi. Si associano solitamente all’esecuzione del cariotipo fetale in quanto permettono di determinare la aneuploidie principali, le più frequenti (13-18-21-x-y) in appena 36 ore, riducendo cosi l’ansia per l’attesa del referto del cariotipo.

È indispensabile eseguire una delle due indagini qualora ci siano evidenze ecografiche, biochimiche (bitest alterato) o familiarità per sindromi genetiche o qualora il ginecologo lo ritenesse necessario.

Quad Test

UN APPROCCIO MODULARE PER OTTENERE UNA DETECTION RATE > 99% PER TRISOMIE 13-18-21.
Tale approccio, indirizzando le pazienti ad indagini successive in base al rischio, consente di:

  • Individuare più del 99% delle trisomie;
  • Selezionare le pazienti che necessitano di indagini di secondo livello;
  • Ridurre i costi per le pazienti non inficiando l’accuratezza.
IL QUAD TEST  è l’evoluzione del classico bitest.
Si compone raccogliendo i dati di: translucenza nucale e i dosaggi di PAPP-A FREE BETA – AFP – PLGF.
Per ottenere una detection rate del 99% nell’approccio modulare utilizzare cut-off di 1:2500 al quad test.
INTERPRETAZIONE ESITI
Rischio Valori Esami da Sostenere
Alto
 ≥ 1:10 (0,3% delle gravidanze) Amniocentesi
Medio 1:11 – 1:2500 (17% delle gravidanze) NIPT
Basso < 1:2500 (83% delle gravidanze) Nessuno
LA NIPT
Il test prenatale non invasivo da sangue materno è un test sicuro ed affidabile che nell’approccio modulare è utilizzato nella gravide con quad test a rischio intermedio.
Rischio Esami da Sostenere
Alto Amniocentesi
(se presenti evidenze di alterazioni ecografiche, villocentesi)
Basso Nessuno
In questo modello la NIPT aumenta notevolmente la detection rate (99%) intercettando la quota di Falsi Negativi consentendo, al contempo, di ridurre le procedure invasive.
NOTE ALLA NIPT
  • Il test può essere eseguito anche in prima istanza e come test unico associato all’ecografia del I° trimestre;
  • La frazione fetale del 4% o superiore, consente di ottenere performance di sensibilità pari al 99%;
  • La valutazione delle microdelezioni e di aneuploidie di altri cromosomi non rispettano criteri di sensibilità necessari per un test diagnostico;
  • La validazione clinica e certificazione CE-IVD sono requisiti indispensabili nella scelta del test NIPT.
STRATEGIE DI DIAGNOSI PRENATALE INTEGRATA in pazienti con anomalie ecografiche

Le gravidanze complicate dalla rilevazione di anomalie ecografiche sono candiate all’esecuzione del test array CGH per valutazione di sbilanciamenti cromosomici di piccole dimensioni non rilevabili al cariotipo classico.

CARIOTIPO MOLECOLARE ARRAY CHGL’array CHG è eseguito con piattaforma ad oligo Genomewide CGX-array 37k (Perkin Elmer).
Densità: 1 probe/10kb; densità nel backbone 1probe/100kb.

Il test analizza più di mille regioni ricche di geni con significato funzionale durante lo sviluppo umano tra cui circa 200 associate a sindromi da microdelezioni/microduplicazioni, 41 regioni subtelomeriche, 43 regioni pericentriche e 200 fattori di trascrizione.

Le patologie individuabili sono circa 150.

Cariotipo Molecolare

Il cariotipo molecolare rappresenta la metodica di più recente introduzione nella diagnostica.
Consiste in una sofisticata tecnologia bioinformatica attraverso la quale si produce un cariotipo fetale estremamente dettagliato e ad altissima risoluzione; si riescono cosi ad individuare potenziali anomalie genetiche, del tipo microduplicazioni e microdelezioni, che non sono rilevabili attraverso il cariotipo classico.
Rispetto al cariotipo tradizionale presenta numerosi vantaggi tra cui:

  • Sensibilità maggiore (ca 100 volte);
  • Tempi di refertazione molto brevi (5 giorni);
  • Screening per patologie non altrimenti diagnosticabili.

Queste caratteristiche permettono inoltre di ridurre l’ansietà della gestante, e di gestire in largo anticipo eventuali interventi terapeutici. È una tecnologia automatizzata, non necessita di colture cellulari evitando così i rischi di insuccesso che la coltura stessa comporta.

Oggi rappresenta la metodica con maggiore risoluzione per patologie genetiche, arrivando ad individuarne più di 100.
Rispetto al Cariotipo tradizionale, l’analisi molecolare dei cromosomi risulta più accurata e con una risoluzione di gran lunga più elevata. Questo consente di effettuare rapidamente non solo lo studio dell’assetto cromosomico fetale, ma anche di un gruppo di 100 patologie causate da microdelezione / microduplicazione cromosomica.
Inoltre, grazie ad una sofisticata analisi bioinformatica, si ha la possibilità di definire con esattezza non solo la regione genomica alterata ma anche i geni in essa contenuta, permettendo così di verificare la patogenicità dell’anomalia cromosomica riscontrata e valutare le conseguenze cliniche.
I limiti di tale tecnica in ambito prenatale sono rappresentati dall’impossibilità di identificare riarrangiamenti cromosomici bilanciati (non patologici) e i mosaicismi (cioè la presenza di due linee cellulari con differente assetto cromosomico) con una linea cellulare scarsamente rappresentata (inferiore al 10% circa).
L’analisi del cariotipo molecolare è una metodica complessa, deve essere eseguita da personale sanitario appositamente formato ed istruito.
Sebbene l’analisi molecolare evidenzi un numero nettamente maggiore di anomalie genetiche rispetto al cariotipo classico, non lo si può considerare completamente sostitutivo del cariotipo classico poiché alcune alterazioni bilanciate potrebbero non essere identificate.

Nipt

La Nipt (Non-Invasive Prenatal Test) è un test prenatale del DNA fetale, privo di rischi, per la rilevazione della anomalie cromosomiche. È un test genetico eseguito in sequenziamento massivo parallelo, che consente la diagnosi di anomalie genetiche direttamente da DNA fetale circolante nel sangue materno già a partire dalla 10a settimana di gestazione.

Il Test NIPT garantisce alti tassi di individuazione delle anomalie cromosomiche con il minor numero possibile di falsi positivi.
Rappresenta quindi, unitamente all’esame ecografico del primo trimestre, la giusta soluzione per fornire informazioni relative alla necessità di eseguire amniocentesi che potrà essere destinata solo ad una minore percentuale di gestanti.

LA NIPT: Linee guida e consigli. Chi può sottoporsi al test e quando farlo.

I tradizionali test di medicina prenatale quali bitest e misurazione ecografica della translucenza nucale restano esami comunque validissimi.
La principale autorità scientifica della Medicina Prenatale, la Fetal Medicine Foundation, consiglia un approccio alla NIPT di tipo modulare e ragionato secondo regole ben definite.
L’ applicazione di queste regole permette di avere una Detection Rate del 97% con una percentuale di procedure invasive ridotte allo 0,9% del totale; consente inoltre di applicare le tecnologie piu’ costose a chi ne ha necessità reale.

INDICAZIONI ALLA NIPT
Sebbene un test NIPT può essere eseguito senza specifiche indicazioni, è maggiormente indicato in gravidanze con un rischio aumentato di anomalie cromosomiche fetali, quali età materna avanzata e/o anomalie biochimiche al test combinato; in questi casi il test può sostituire l’ amniocentesi o il prelievo dei villi coriali.

 

RISULTATI DELLA NIPT e successivi follow-up
  • ESITO NEGATIVO
    Non si rilevano aneuploidie di numero o morfologiche nei cromosomi indagati.
    non sono necessarie ulteriori indagini diagnostiche a meno che non sussistano indicazioni ecografiche.
  • ESITO POSITIVO
    Riscontro di un cromosoma sovrannumerario
    il ginecologo e/o il genetista stabilirà se confermare l’esito del test tramite VILLOCENTESI e/o AMNIOCENTESI.
  • TEST INVALIDATO
    In un numero limitato di gravidanze (1%) è possibile non riscontrare una quantità sufficiente di free DNA     (percentuale pari o maggiore al 4%).
    In questi casi sarà necessario ripetere il prelievo a distanza di 7 / 10 giorni e di riprocessare il campione.
LIMITI DEL TEST
La NIPT non rileva mosaicismi, campioni triploidi, anomalie monogeniche ( test per malattie monogeniche).
Le Sindromi da Microdelezione e ed altre anomalie strutturali sono individuate nei limiti di detection.  In caso di Fazione Fetale <4% si deve considerare la ripetizIone del test.

 

QUALITA’
automazione, sequenziamento massivo  e analisi bioinformatica.
Il metodo di lavorazione della NIPT è stato automatizzato in maniera ottimale per ottenere massima riproducibilità e coerenza nei risultati.
  • L’ESTRAZIONE AUTOMATIZZATA
    di DNA fetale circolante consente di ottenere le percentuali massime di Frazione Fetale garantendo cosi le migliori performance e bassi tassi di ripetizione.
  • IL SEQUENZIAMENTO MASSIVO
    consente di avere massima la qualità del dato in tempi di lavorazione rapidi e con una percentuale di errore molto bassa.
  • CONTROLLI DI QUALITA’
    interni fanno parte integrante di ogni processo di sequenziamento.
  • L’ANALISI BIOINFORMATICA
    del dato è attuata con l’ausilio di sofisticati software di analisi appositamente progettati e validati per l’elaborazione bioinformatica dei test prenatali.
NIPT GLOBAL LO SCREENING PER LE MALATTIE MONOGENICHE
L’estensione del test per la massima tranquillità.
Il test NIPT, nelle sua variante “GLOBAL“, estende ulteriormente la rilevazione di patologie monogeniche nel feto.
La patologie monogeniche indagate sono le principali patologie Autosomiche Recessive, ovvero quelle che si manifestano direttamente nel nuovo nato senza aver dato segni in nessuno dei genitori (portatori sani).
Il test prevede anche screening per patologie cosiddette “De Novo”,  ovvero che si manifestano nel feto di genitori non portatori sani.
Il pannello delle malattie screenate è appositamente studiato per coprire le patologie maggiormente significative (circa 20 patologie), invalidanti e non riconosciute da altri sistemi di screening (molecolari o ecografici).
  • Coppie che hanno eseguito tecniche di fecondazione assistita;
  • Coppie portatrici di mutazioni recessive;
  • Chiunque voglia estendere al massimo la possibile copertura del test prenatale

Diagnosi Prenatale Molecolare

Un numero consistente di patologie non sono individuabili da test comunemente in uso come il cariotipo e la fish.

Per patologie come:

  • Fibrosi Cistica;
  • Beta talassemia;
  • Emocromatosi;
  • Sordità congenita;
  • Sindrome dell’ X fragile;
  • Distrofia muscolare.
E’ necessario eseguire test molecolari specifici e per i quali è fondamentale il consuelling genetico.
Il Referto lo si ottiene in circa una settimana.

L’indagine molecolare si effettua a partire dal liquido amniotico per lo studio del feto o da sangue periferico per lo studio delle patologie nei genitori e quindi della trasmissibilità al nascituro.

Il counselling genetico è indispensabile nella pianificazione delle indagini da effettuare e nella valutazione del rischio per il feto di essere affetto da una patologia.

Monitoraggio infettivologico molecolare in gravidanza

Il monitoraggio infettivologico è di fondamentale importanza lungo tutto il periodo di gravidanza. Numerosi sono i patogeni la cui infezione, se contratta in gravidanza, in particolare nei primi 3 mesi, causano danni al feto. Molti agenti patogeni possono determinare complicanze sia al feto che alla madre è importante quindi monitorare la presenza degli agenti patogeni nella madre e nell’amnios.

i principali patogeni che è necessario monitorare in gravidanza sono:

  • Citomagalovirus;
  • Herpes simplex;
  • Varicella zoster;
  • Rubeovirus;
  • HIV;
  • Toxoplasma gondii;
  • Parvovirus;

Matrice Biologica

  • Sangue – Liquido Amniotico

L’indagine molecolare si effettua a partire dal liquido amniotico per lo studio del feto o da sangue periferico per lo studio delle patologie nei genitori e quindi della trasmissibilità al nascituro.

Le tecniche molecolari in pcr, data la comprovata superiorità in termini di sensibilità e specificità rispetto alle comuni tecniche sierologiche e data l’importanza del dato diagnostico in questione sono fortemente raccomandate.

 

Le conseguenze di infezioni fetali si traducono in aborti, malformazioni fetali, prematurità e ritardo di crescita..

Valutazione di parto prematuro - Fibronectina

Test effettuabile tramite tampone vaginale specifico tra la 22° e la 35° settimana.

In caso di sospetto parto prematuro a causa di dolori e/o sintomi quali:

  • Contrazioni continue;
  • Crampi simil mestruali;
  • Perdite vaginali;
  • Dolore pelvico.
il TEST ha una sensibilità del 99%
il test è in grado di escludere, in caso di negatività, l’eventualità del parto nei 20 giorni successivi.
In caso di positività, invece, indica l’inizio del travaglio nei 7 giorni successivi.
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